SGK'dan Şok Karar: Raporla Akıllı İlaç Dönemi Sona Eriyor!
Onkoloji hastalarının tedavi süreçlerinde kritik bir öneme sahip olan akıllı ilaçların Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmasına dair hukuki süreçlerde önemli bir gelişme yaşandı. Yargıtay, sağlık alanında büyük yankı uyandıran emsal niteliğinde bir karara imza atarak, sadece doktor raporu ile ilaç bedelinin SGK'dan tahsil edilmesi uygulamasını sonlandırdı. Yüksek Mahkeme, tedaviye konu akıllı ilaçların kamu bütçesinden karşılanabilmesi için, ilacın hastanın iyileşmesine doğrudan ve bilimsel olarak katkıda bulunduğunun açıkça belgelenmesi gerektiğine hükmetti.
İhtiyaç Halinde Kişiye Özel Tıbbi Destek Dönemi
Yargıtay 10. Hukuk Dairesi tarafından belirlenen ilkelere göre, kanser hastalarının standart bir uzman hekim reçetesi veya raporuyla mahkemeye başvurup ödedikleri akıllı ilaç bedellerini SGK’dan geri alabilme dönemi sona erdi. Yeni hukuki düzenlemeler, talep edilen akıllı ilacın hastanın spesifik tümör dokusuna ve genetik yapısına tamamen uygun olduğunun bilimsel testlerle kanıtlanması gerektiğini öngörüyor.
Geri ödeme listesinde yer almayan yenilikçi ilaçların devlet bütçesinden karşılanması için sıradan tedavi beklentileri yeterli görülmeyecek. Tıbbi onkoloji uzmanlarından müteşekkil bağımsız ve yetkin komitelerin, ilacın hastadaki klinik durumu hücresel düzeyde olumlu yönde etkileyeceğini ve bilimsel olarak gerekli olduğunu raporlaması şartı aranacak.
Bu tarihi kararla, sigortalıların ve hasta yakınlarının dava süreçlerine geçmeden önce ilacın genetik uyumunu, ruhsat durumunu ve moleküler etkisini tam teşekküllü sağlık kuruluşlarından alınacak tıbbi raporlarla belgelemeleri zorunlu hale geldi.
Yargıtay'ın Kararı Overdecraéra ve Finansal Sürdürülebilirliğe Vurgu
Emsal niteliğindeki karar, bir kanser hastasının geri ödeme listesinde yer almayan yüksek maliyetli bir akıllı ilacın SGK tarafından karşılanması talebiyle mahkemeye başvurmasıyla başlamıştı. İlk derece mahkemesi ve ardından dosyanın taşındığı istinaf mahkemesi, ilacın hasta için ödenmesine karar vermişti. Ancak Sosyal Güvenlik Kurumu’nun itirazı neticesinde Yargıtay, eksik inceleme yapıldığı gerekçesiyle yerel mahkeme kararlarını bozarak dosyayı geri gönderdi.
Yargıtay’ın bozma kararında, Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi içtihatlarına ve ilkelerine geniş bir şekilde yer verilerek, herhangi bir sınırlama olmaksızın her yeni ilacın kamu tarafından karşılanmasının sosyal güvenlik sisteminin finansal sürdürülebilirliğini riske atacağı vurgulandı. Kararda, mahkemelerin bir ilacın geri ödeme kapsamına alınmasına karar verebilmesi için belirlenen katı tıbbi kriterleri eksiksiz değerlendirmesi gerektiği ifade edildi.
Yüksek Mahkeme’nin sıraladığı kriterler arasında ilacın Faz çalışmaları tamamlanmış olmalı, hastanın genetik yapısına uyum sağlamalı ve sadece yaşam kalitesini geçici olarak artırmakla kalmayıp durumu "sürekli" iyileştireceği tıbbi kurul raporuyla belgelenmelidir. Ayrıca, SGK'nın mevcut geri ödeme listesinde bulunan alternatif ilaçların hastanın tedavisinde tamamen yetersiz kaldığı da kanıtlanmalıdır.
Kararın Anlamı Üzerine SGK Uzmanlarından Eleştiriler
Yargıtay’ın bu emsal kararını değerlendiren Sosyal Güvenlik Eski Başmüfettişi İsa Karakaş, alınan kararın hastaların tedavi haklarını kısıtlamadığını fakat kontrolsüz ilaç kullanımını engellemeyi amaçladığını belirtti. Karakaş, bu hukuki doğrunun "her yeni çıkan ilacın her hastaya koşulsuz karşılanması" anlayışını ortadan kaldırdığını ifade etti.
Bu hukuki içtihadın kamu kaynaklarının etkin ve verimli kullanılabilmesi açısından; bilimsel tabanı zayıf, deneysel aşamadaki veya hastaya belirgin bir fayda sağlamayacak ilaçlara SGK kasasından denetimsiz harcamaların önüne geçtiğine dikkat çekti.
Yeni süreçte kanıta dayalı tıp ilkelerinin yargı kararlarında temel parametre olacağına işaret eden uzmanlar, hastaların mağduriyet yaşamamaları için dava açmadan önce gerekli genetik testleri ve komite raporlarını eksiksiz yapmaları gerektiğini vurguluyor.
